TANIM

Pelvis destek dokusunun herhangi bir nedenle zayıflığa uğramsından dolayı pelvik organların ürogenital hiatustan herniasyonuna pelvik organ prolapsusu (POP) denir. Kadınların yaklaşık yarısında pelvik taban zayıflığı gelişmektedir. Bunların da %10-20’si tıbbi yardıma ihtiyaç duymaktadır. POP az ya da hiç semptom vermeyen minimal bir sarkmadan pelvik organların belirgin biçimde vajenden dışarıya sarkmasına kadar varan değişik şekillerde ortaya çıkabilmektedir. Adlandırma vajene doğru sarkan veya sarkıyor görüntüsü veren organa göre yapılmaktadır. Mesane tabanının vajene doğru sarkması sistosel, üretra tabanının vajene doğru sarkmasına ise üretrosel denmektedir. Benzer biçimde olan diğer durumlar ise rektosel (rektum) ve enterosel (Douglas ve bağırsaklar)’dir. Uterusun sarkmasına uterin prolapsus, histerektomi sonrası vajen kafının sarkmasına ise vajinal kaf prolapsusu denilmektedir. POP ürogenital organları destekleyen dokulardaki zayıflıktan kaynaklandığından dolayı konunun daha iyi anlaşılabilmesi için bu yapıların anatomisinin iyi bilinmesi gerekir.

 

VAJEN ÖN DUVAR PROLAPSUSU (SİSTOSEL, ÜRETROSEL)

POP’un en sık görülen tipi vajen ön duvar prolapsusudur. Vajen üst ve yan duvarında yer alan perivezikal fasyada oluşan bir defektten kaynaklanır. Üretra ve mesanenin vajen tavanına doğru çökmesi ile oluşur.

Ön kompartman; mesane, üretra, vajen ön duvarı ve bunların destek dokularını kapsar. Mesane tabanı ön vajen duvarı tarafından desteklenmektedir. Orta kısmı ise lateralde yerleşen endopelvik fasya ile pelvik duvara asılmıştır. Endopelvik fasyanın genellikle doğum travmasına bağlı olarak pelvis yan duvarda tutunduğu yerden yırtılmasıyla sistosel oluşmaktadır.

Genelde ön kompartman defektleri ile alt üriner sistem şikayetleri bir arada gözlenir. Ancak her zaman ön kompartman defekti ile alt üriner sistem fonksiyonundaki bozukluk birlikte değildir. Belirgin sistosel ve desensusu olmayan hastalarda stres inkontinans olabileceği gibi, sistoseli olan hastalarda stres inkontinans olmayabilir.

Üriner inkontinansı etkileyen faktörlerden biride üretranın anatomik pozisyonu ve mobilitesidir. Ciddi genital prolapsusu olan hastada aşırı mobilite üretrada açılanmaya yol açabilir. Bu da tıkayıcı miksiyon bozuklukları yaratabilir.

 

ETİYOLOJİ

Pelvik relaksasyonun fizyopatolojisinde rol alan başlıca etkenler; pelvik destek dokularında ve sinirlerinde oluşan hasarlanma ile kollajen içeriğindeki azalmadır. Pelvik relaksasyona yol açabilen çeşitli faktörler şunlardır.

 

a) Gebelik ve doğum (pelvik destek dokularında hasara neden olarak)

b) Yaşlanma ve menopoz (pelvik destek dokularda zayıflığa neden olarak)

c) Obesite, büyük myomlar ya da tümörler (intraabdominal basıncı arttırarak)

d) Kronik öksürük, konstipasyon, ağır kaldırma (intraabdominal basıncı arttırarak)

e) Genetik (Marfan ya da Ehler-Danlos Sendromu gibi kollajen doku bozuklukları)

f) Geçirilmiş pelvik cerrahi (pelvik destek dokuları ve sinirlerinde hasarlanma yoluyla)

g) Spinal kord hasarı.

h) Etnik köken (beyazlarda Asyalılara ve siyahlara oranla daha fazla)

KLİNİK SEMPTOMLAR

Pelvik organ prolapsusunun (POP) en yaygın bulgusu ele gelen kitledir. Bunun dışında vajinal baskı hissi, miksiyon ya da defekasyon sırasında oluşan baskı hissi de sık görülen bulgular arasındadır. POP olan kadınlarda çoğu zaman stres inkontinans bulguları vardır. Stres inkontinans özellikle ileri evrelerde oluşur. Semptomu olmayan hastalarda prolapsusun düzeltilmesi sonrasında da stres inkontinans oluşabilir. POP olan kadınlarda defekasyonda zorlanma veya tersine fekal inkontinans oluşabilir. Ancak genellikle bu semptomlar prolapsusun derecesi ile orantılı değildir.

 

TANI

Hasta litotomi pozisyonunda muayene edildiğinde; intraabdominal basınç arttırıldığında mesanenin vajina ön duvarını lümene doğru ittiği görülür. Eğer bu itilme introitusa kadar gelmiyorsa 1. derecede, geliyorsa 2. derecede, introitusu aşıyorsa 3. derecede sistosel vardır denir. 

Ürodinamik çalışmalar; mesanenin dolma ve boşalma fonksiyonu ile üretral fonksiyonlar hakkında bilgi verir. Sistometri ve videosistoüretrografi alt üriner sistemin anatomisi ve fonksiyonu hakkında bilgi edinilmesini sağlar.

Ultrasonografi (USG); transvajinal probla yapılan değerlendirme hastanın yatar pozisyonda mesane boynu ve üretranın görüntülenmesini sağlar, fakat vajendeki prob anatomik ve fonksiyonel değişiklikler üzerinde önemli artefaktlara yol açar. Perineal USG iyi tolere edilir ve mesane ve üretra net bir şekilde görülebilir. Ayakta ve yatar pozisyonda yapılabilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG); alt üriner sistem net olarak görülebilir fakat pahalı bir yöntemdir.

TEDAVİ

Pelvik tabandaki bütün defektler diğer herniler gibi düşünülerek düzeltilmelidir. Ön pelvik kompartman defektlerinde önemli bir nokta ise genellikle gerçek stres inkontinansla birlikte olmasıdır. Bu yüzden ön kompartman defekti cerrahisi genellikle gerçek stres inkontinans cerrahisi ile iç içedir. Ön vajen duvarı sarkmasında önerilen cerrahi yöntem anterior kolporafi olsa da stres inkontinansın tipine bağlı olarak farklı operasyonlar önerilmektedir. Bu operasyonlardan bazıları; Kolporafi anterior, Retropubik kolposüspansiyon, İğne prosedürü, Paravajinal onarım ve Sling prosedürüdür.

Prof.Dr.Osman BALCI